______________________________________________

(наименование органа (уполномоченной

организации, поставщика социальных услуг

(исполнителя государственных (муниципальных)

услуг5))

______________________________________________

в который предоставляется заявление)

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина)

_________________________, __________________,

(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)

_____________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________,

(гражданство, сведения о месте проживания

(пребывания)

______________________________________________

на территории Российской Федерации)

_____________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии)

от*(1)________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя, наименование государственного

органа, органа местного самоуправления,

общественного объединения, представляющих

интересы гражданина

______________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

______________________________________________

представителя, реквизиты документа,

подтверждающего

______________________________________________

личность представителя, адрес места

жительства, адрес нахождения государственного

органа, органа местного самоуправления,

общественного объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг 5)

Прошу признать _____________________________________________________

(указывается заявитель либо гражданин, в отношении

которого подается заявление)

нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных

услуг: _________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

социальных услуг (исполнитель (исполнители)

государственных (муниципальных) услуг5))

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)

услугах5): _____________________________________________________________.

(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные)

_________________________________________________________________.

услуги5) и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)

услуг5) нуждаюсь по следующим обстоятельствам*(2): _________________

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

_______________________________.

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

(указываются условия проживания

и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)

услуг5)*(3): ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

________________________________________________________________________.

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006г. N152-ФЗ "О персональных

данных"*(4) для включения в регистр получателей социальных услуг

(реестр получателей социального сертификата на получение государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере 5):

________________________.

(согласен / не согласен)

___________ (_______________) "___" _________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

_____________________________

*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина

*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013г. N442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013г. N442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N31, ст.3451; 2010, N31, ст.4196; 2011, N31, ст.4701; 2013, N30, ст.4038.

5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020г. N189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N29, ст.4499).